第一章   总   则

第一条   为了贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》及相关法律、法规关于尊重患者及亲属知情、同意权的规定，切实做好在诊疗过程中维护患方的知情同意权工作，结合我院实际情况，制定本办法。

第二条   知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意的权利。

第三条   医务人员在诊疗活动中，必须严格遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规。充分尊重患者或其亲属的知情同意权，严肃履行法定义务，及时、认真落实有关知情同意手续，防止医疗纠纷发生。

第四条   本办法适用于我院各级医务人员。

第二章   必须履行知情同意的诊疗项目

第五条   履行书面知情、同意手续，由患者本人或/和下列人员之一具体实施：

（一） 配偶；

（二） 父母

（三） 成年子女；

（四） 其他近亲属；

（五） 患者所在单位、居民委员会、村民委员会指定人员。

第六条   实施下列诊疗项目时，操作前在不违反保护性医疗制度前提下，必须向患者或/和第五条所列人员之一详细交待病情诊断、治疗等情况，在知情同意并履行签字手续后，方可实施操作：

（一）各类手术、有创检查、治疗（具体项目见附件二）；

（二）输注血液及血液制品；

（三）实施本管理办法要求的麻醉项目；

（四）开展新业务、新技术；

（五）实施临床实验性治疗；

（六）实施手术中冰冻切片快速病理检查；

（七）对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；

（八）在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；

（九）超出城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围，需病人承担全部或部分费用的诊疗项目、用药和服务设施（标准见《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》等文件）。

第七条   临床实验性治疗行为。

临床实验性治疗包括新技术、新方法、新器材、新药物、新发现、新认识等在未得到正式批准或普遍认可的情况下在临床进行的人体试用。

第三章   履行书面知情同意手续的实施步骤

第八条   实施各种有创检查、治疗必须严格掌握适应证和禁忌证。

第九条   实施本办法规定的各种检查、治疗，操作者（手术者）必须在操作前向患者本人或其亲属详细交待病情、实施具体检查、治疗的主要目的、可能发生并发症及意外等情况，不得安排他人替代完成。在患者本人或其亲属知情的情况下，并征得其同意后履行《检查、治疗（手术）志愿书》签字手续，方可实施操作。

第十条   使用血液及血液制品前，经治医师要对患者本人或其亲属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播疾病、输血反应等情况，待其知情同意并签署《接受医疗用血志愿书》后，方可安排使用血液及血液制品。

第十一条   实施麻醉前，麻醉操作者必须亲自与患者本人或者其亲属详细交待麻醉的方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，不得由他人替代完成。待患者本人或其亲属知情同意并签署《接受麻醉志愿书》后，方可实施麻醉。

第十二条   我院首次开展的新业务、新技术，科室必须将拟开展新业务、新技术名称、风险情况、技术保障情况、患者选择情况报医务部，经组织论证并经批准后，方可安排患者接受治疗。

第十三条   临床实验性治疗负责人要如实向患者本人或其亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗。在患者本人或其亲属知情同意的情况下，并签署《接受※※※治疗知情同意书》和《接受特殊检查、治疗（手术）志愿书》后，科室方可安排治疗，否则严禁安排治疗。

第十四条   《接受特殊检查、治疗（手术）志愿书》（含《接受※※※治疗知情同意书》）的审批程序，按照《中国人民解放军医院医疗工作暂行规则》中的请示报告制度执行。

第十五条   对病人实施医保规定支付范围以外的，需患者自行承担全部或部分费用的诊疗项目、用药或服务设施前，要如实向患者本人或其亲属告知具体情况及费用承担要求，并签署《医保患者实施特殊诊疗项目、用药和服务设施志愿书》后方可安排实施。

第十六条   几种特殊情况下的知情同意手续办理办法。

（一）急诊、危重患者，拟抢救性地实施本办法第六条规定的检查、治疗项目的处置：

在无法与本办法第五条规定的关系人取得联系或短时间内不能来院履行有关手续且病情又不允许等待时，经治医师应当提出处置方案（填写《接受特殊检查、治疗（手术）志愿书》），经科室领导签署意见后，报医务部批准后实施。

（二）急诊、危重患者，正在实施抢救性治疗措施时，患者亲属要求终止治疗时的处置：

1.经治医师要将亲属意见立即报告科室领导，由患者所在科室主治医师（本院）以上人员充分向亲属交代清楚可能出现的一切不良后果，明确告知对此医院将不承担任何责任。

2.以上情况经办医师要用专用病案纸另纸书写，内容包括可能出现的一切不良后果；亲属对终止治疗可能出现一切不良后果的态度，及一切后果与医院无关的态度。此意见经经办医师和患者亲属签名，即时存入病历档案。

3.对患者靠人工辅助器械维持生命的（如：气管插管、呼吸机辅助呼吸等），如患者亲属不要求出院，只要求停止使用人工辅助器械（如停止使用呼吸机、拔出气管插管等）继续留院治疗的，患者所在科室应婉言拒绝。

患者亲属要求出院的，由患者所在科室主治医师（本院）以上人员依照第十六条第二款第1、2项的规定办理手续后，可满足患者亲属的要求。

4.对部队伤病员，无论亲属以何种理由提出终止治疗，患者所在科室应婉言拒绝。

（三）患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救检查、治疗措施（如急诊手术，气管插管等）时，由患者所在科室主治医师（本院）以上人员向亲属明确告知不实施有关抢救性检查、治疗措施可能出现的一切不良后果，以及医院对此不承担任何责任的意见，并依照第十六条第二款第1、2项的规定履行签字手续。

第十七条   对拟行手术中冰冻切片快速病理检查的患者，所在科室在与患者亲属办理手术知情同意手续时一并办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。特殊情况下，由患者所在科室通知病理科，由病理科医师、手术医师共同与患者亲属办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续；对手术中根据病情，临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者亲属补办接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。

第十八条   对于操作简单，无严重并发症，或并发症发生率极低的部分有创检查、治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的条件下，可不必履行书面知情同意手续，但应向患者或其亲属交待检查、治疗的意义及可能发生的并发症或意外情况，在征得患者或其亲属同意后方可进行操作。

第十九条   根据我院实际情况，履行口头和书面知情同意手续项目的分类：

（一）一般情况下允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目见附件一；

（二）必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目见附件二；

（三）凡属附件一、二未列的有创检查、治疗在未经医院批准前，一律履行书面知情同意手续。

第二十条   在诊疗工作中教育落实本办法是科室重要的基础性医疗工作，是确保医疗安全、医疗质量和维护医患双方权益的重要措施。本办法的落实情况作为考核科室医疗质量和管理水平的重要内容。

第二十一条   医务部医疗科负责定期或不定期对全院落实执行本办法情况进行监督检查，并按照《中华人民共和国执业医师法》、《中国人民解放军实施〈中华人民共和国执业医师法〉办法》、《综合目标责任制奖惩办法》的有关规定实施奖惩。

第二十二条   本办法自二OO二年一月一日起执行，由医务部医疗科负责解释。以往有关制度、规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。