第五章 心脏与大血管（3）

第三节 非风湿性心脏瓣膜病

一、二尖瓣腱索短裂、二尖瓣脱垂与马方综合征

【适应症】

1.感染性心内膜炎、胸部顿伤、急性心肌梗死病史，心尖区突然闻及全收缩期杂音3~4级，杂音向左腋下传导或向心底传导。

2.青年女性无心脏病史，无冠心病、结缔组织疾病，肥厚型心肌病、先天性心脏病及大量心包积液等病理状态，心尖区发现收缩期中晚期喀嚓音及收缩晚期杂音。

3.X线心脏大小正常，肺野为急性肺水肿的表现。

4.马方综合征，常染色体显性遗传家族史。

【检查方法】

1.首先进行经胸二维超声心动图检查，腱索断裂可发生于腱索三级结构中的任何部位，二尖瓣脱垂的病因较多，脱垂的部位不同，因此应进行多个切面的扫查。包括左心长轴切、心尖二腔切面、心尖四腔切面、二尖瓣及腱索水平短轴切面，观察二尖瓣及腱索的结构及功能改变。马方综合征患者应扫查胸骨上窝主动脉弓长轴切面。

2.在二维超声基础上行彩色多普勒检查，显示二尖瓣反流。将探头置于心尖部，取心尖二腔心切面和四腔心切面，在左心房、左心室明显扩大的患者，选择胸骨旁左心长轴切面和胸骨旁四腔心切面显示二尖瓣反流束更为清晰。在上述切面，改变探头的位置和角度从多个切面和不同角度连续扫查，以显示最大的异常反流束。利用彩色多普勒M型显示，观察反流束的时相变化。

3.频谱多普勒超声检查，取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面，根据彩色多普勒血流显像二尖瓣五彩反流束的方向，应用连续波多普勒测量二尖瓣反流的最大速度。

【检查内容】

1.观察二尖瓣叶与腱索的连续情况，有无中断，二尖瓣前后叶运动方向、对位状况、闭合点，尤其瓣尖及腱索的活动。

2.二尖瓣叶的形态、有无瓣叶延长、弯曲、折叠，二尖瓣叶收缩期有无左心房移位及其与瓣环连线之间的距离。

3.房、室大小，升主动脉及弓降部的宽度。

4.观察左心房内有无收缩期起自二尖瓣口的反流束，反流束的起源、血流方向、途径、止点及范围。根据反流面积评价二尖瓣反流的严重程度。

5.测量二尖瓣反流速度。

【注意事项】

1.三级腱索断裂，而且只有1~2根腱索受累，不一定产生反流。

2.由于二尖瓣环并非一平面，三维形态为一马鞍状，因此诊断二尖瓣脱垂时应进行多切面观察。

3.马方综合征诊断时，尚需注意结合其他临床资料和检查结果综合判断。

4.当经胸超声心动图检查对二尖瓣反流显示不满意或病因难以明确时，存有条件的情况下，可行经食管超声心动图检查。

二、主动脉瓣脱垂

【适应症】

1.先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣黏液性改变、高位室间隔缺损、主动脉瓣退行性变以及结缔组织疾病患者，主动脉瓣区出现舒张期杂音。

2.马方综合征，胸骨左缘主动脉瓣听诊区发现舒张期哈气样杂音。

3.感染性心内膜炎，主动脉瓣区突然出现心的舒张期杂音或杂音性质改变。

【检查方法】

1.行经胸二维超声心动图检查。将探头置于胸骨旁第二肋间，取胸骨旁左心长轴切面或心底短轴切面，在心尖部位，取心尖左心长轴切面、心尖五腔心切面，观察左心室流出道、主动脉瓣环和瓣叶、主动脉窦和升主动脉的形态及功能。胸骨上窝主动脉弓长轴切面显示主动脉、主动脉弓及降主动脉近端图象。

2.在二维超声检查的上述切面行彩色多普勒检查，从不同切面及角度观察主动脉瓣反流。

3.行频谱多普勒超声检查。根据彩色多普勒主动脉瓣反流束方向，应用连续波多普勒超声技术，测量主动脉瓣反流的最大速度。

【检查内容】

1.观察主动脉瓣叶的数目、长度、松弛性，瓣叶厚度、回声强度，是否有赘生物。

2.舒张期主动脉瓣关闭点的部位及对合情况，主动脉瓣三个瓣叶于舒张期有无超过主动脉瓣环水平脱向左室流出道。

3.左侧心腔大小，尤其左心室，升主动脉根部和瓣环扩张情况。

4.左心室收缩功能指标射血分数。

5.彩色多普勒超声观察左心室流出道是否存在舒张期起自主动脉瓣的反流束，观察反流束的起源、宽度、长度、方向和分布。判断反流的严重程度。

6.连续多普勒测定反流速度。

【注意事项】

1.主动脉瓣脱垂患者，当病因为主动脉瓣黏液性变时，主动脉瓣可松弛过长或出现打折，易被误诊为赘生物。多切面及多角度扫查可清晰显示。

2.当主动脉瓣脱垂反流束为偏心性，帖附于二尖瓣前叶时，如果合并二尖瓣狭窄，两种血流束可无明显界限。可根据彩色血流的起始部位、时相进行区别。

3.当经胸超声检查不能确诊时，有条件者可行经食管超声心动图检查。

三、感染性心内膜炎

【适应症】

1.器质性心脏病患者，原因不明的发热，出现新的杂音或杂音性质的变化。

2.心脏手术后的患者，出现原因不明的发热或心的杂音或难治性心力衰竭。

3.拔牙、扁桃体摘除、支气管镜检查、气管插管、泌尿道操作等手术后，出现败血征表现，心脏出现新的杂音。

4.滥用静脉麻醉药品，不明原因发热者。

【检查方法】

1.首先进行二维超声心动图检查，常规心脏系列切面扫查，包括左心室长轴切面、心尖四腔心切面、二尖瓣短轴切面、心底短轴切面、心尖五腔切面、右心室流入道切面。重点观察各瓣膜区及瓣环周围结构，有无赘生物，注意主动脉壁及心内膜面上的异常团块状回声。

2.在二维超声检查的基础上应用彩色多普勒超声显示各瓣膜区、心腔及大血管内有无异常血流。

3.应用脉冲波多普勒和连续波多普勒测量异常血流的压差、瓣口面积等。

【检查内容】

1.观察心脏各瓣膜、心腔及血管壁内膜面上有无异常回声团块，赘生物的部位、大小、形态及回声强度。

2.赘生物与邻近组织的关系及活动度。

3.观察瓣膜损害情况。如腱索或乳头肌断裂、瓣膜穿孔、瓣膜脱垂及连枷样瓣膜。

4.心脏化脓性并发症，如瓣环、瓣周部、室间隔部及答动脉根部的脓肿。注意化脓性心包炎。

5.心腔及大血管的大小。

6.彩色多普勒超声观察有无瓣膜反流、瓣周漏及异常分流，估测反流程度。

7.连续波多普勒测量瓣口面积及异常血流压差。

8.诊断原有的器质性心脏病和大血管病。

【注意事项】

1.直径<2mm的赘生物或低回声的赘生物易被忽略或难以辨认。

2.赘生物应与风湿性心脏病瓣膜纤维化、钙化团块鉴别。人工瓣膜置换术后赘生物应与缝合环的碟瓣的“U”形铰链的强回声相鉴别。

3.赘生物与瓣膜黏液性变、肿瘤相鉴别。

4.经胸超声心动图不能确诊而临床高度怀疑感染性心内膜炎患者，在病情及条件具备的情况下可行经食管超声心动图检查。检查中，应进行多切面的连续扫查。