第一节   肾脏

一、概述

【适应症】

1.先天性异常：肾缺如，异位肾，融合肾。

2.肾囊性病变：单纯性皮质囊肿、肾盂旁囊肿、多囊肾。

3.肾肿瘤：肾实质肿瘤、肾盂肿瘤。

4.肾创伤。

5.肾结石。

6.肾积水。

7.肾动脉狭窄。

8.移植肾与并发症

【检查方法】

1.使用凸阵和扇扫探头，成人一般用频率为3～5MHz，儿童用频率5～7MHz。

2.检查前无需特殊准备，如饮水并充盈膀胱，有助于同时显示肾盂、输尿管和膀胱。

3.扫查切面

（1）扫查冠状切面。病人仰卧位或侧卧位，探头置于腋后线，纵向扫查，使声束指向内前方。以肝脏和脾脏为声窗，可分别获得右肾和左肾的最大冠状切面声像图。标准肾脏冠状切面呈外凸内凹的蚕豆形，此切面应显示肾门结构。

（2）扫查矢状切面。病人仰卧位或俯卧位，探头置于腰背部或季肋角纵向扫查，并使声束向上倾斜，获得肾脏矢展切面图。

冠状和矢状切面统称位肾脏长轴切面。

（3）扫查横切面。在冠状扫查的位置，旋转探头90度，可获得肾脏的横切面声像图。标准肾门部横切面似马蹄形。此切面应显示肾门结构，并使显示的前后径（厚度）和宽径最小。

（4）利用冠状切面和（或）横切面显示肾门部血管。使用彩色和脉冲多普勒诊断仪分别检测肾动脉、肾段动脉、叶间动脉的血流速度、阻力指数、加速时间。在上腹部横断扫查，检测肾动脉起始段的各种血流参数。

4.测量方法

（1）测量肾脏长径。标准肾脏冠状切面或肾脏最大矢状切面，从上极的上缘至下极的下缘。

（2）测量肾脏宽径。标准肾门部横切面，从肾门内上缘至外侧缘。肾窦宽径从肾窦高回声的内侧缘道外侧缘。

（3）测量肾脏厚度。标准肾门部横切面，从前缘至后缘。

【检查内容】

1.肾脏的位置、形态、大小、包膜回声是否正常。如果一侧找不到肾脏，则应了解有无手术史，注意有无异位肾（盆腔、胸腔）、萎缩肾或先天性肾发育不全、肾缺如（单肾），并作仔细检查和鉴别。

2.注意肾皮质、髓质（锥体）的厚薄和回声强度有无异常改变；有无集合系统（肾盂、肾盏）扩张征象。

3.观察肾内有无弥漫性或局限性回声异常。

4.若发现局限性回声异常，应确定其部位（肾实质、锥体或肾窦区）、大小、形态和回声特征。

5.观察肾周有无积液或其他异常征象。

6.怀疑肾脏恶性肿瘤时，应常规检查肾门部及主动脉、下腔静脉周围有无肿大淋巴结，肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓。

【注意事项】

1.决定有无肾内局限性病变，必须从肾长轴断面（冠状、纵断）和短轴系列断面来观察，以免漏诊或误诊，对于肾的赘生性肿物（囊肿、肾癌等）尤应如此。

2.注意识别正常肾脏变异和伪像干扰，勿将正常肾脏表面的分叶状切迹和肥大肾柱误诊为肾肿瘤。

3.超声检查虽然对肾脏疾患的诊断和鉴别诊断有重要价值，但是尚存在许多局限性，甚至是“盲区”。超声诊断医师必须对各种疾病的超声检查价值和局限性有足够的认识。超声检查“无异常”，不等于“无疾病”，更不能称正常。必要时，建议进行其他检查。

4.对肾血管的检查，仅在临床有特殊要求时进行。

二、肾缺如

【检查内容】

1.患侧肾窝内无肾脏回声。

2.如有条件，同时用彩色多普勒检查患侧膀胱有无尿流喷射现象。

3.对侧肾代偿性增大。应对其作全面描述，如大小、形态、实质及肾窦回声等。根据声像图改变，超声可以对不发育或发育不良独立作出诊断。

【注意事项】

1.需要鉴别的疾病为萎缩肾。

2.对可能出现异位肾和游走肾的部位进行探测，包括腹腔和盆腔。

三、异位肾

【检查内容】

1.异位肾的位置，活动性，形态和回声特征，肾门方位及其与输尿管和血管的连接关系。输尿管在膀胱开口位置。

2.正常肾区不能显示肾脏，而在其他部位显示肾脏声像图。最常见的部位为盆腔（盆腔肾）。此处肾脏不能还纳，即可诊断为异位肾。

【注意事项】

1.需要鉴别的疾病为游走肾。

2.需要X线尿路造影进一步证实。

四、融合肾

融合肾分为两大类：双肾在一侧融合者称为同侧融合肾；在中线附近融合者称为两侧融合肾或横过性融合肾。后者中若两肾的上极或上极融合，形成蹄形，称马蹄形肾。此属于融合肾的之一，相对常见。两肾极部内侧融合，形似圆盘者，称盘状肾；融合成块者，称团块肾。

【检查内容】

1.腹部横断扫查时可见脊柱、主动脉和下腔静脉前实质性低回声性肿物，并与双肾相连。

2.上腹部正中沿腹主动脉纵切扫查时，可见马蹄形肾的峡部。

3.背部探测可发现双肾纵轴排列异常，呈倒置的“八”字形改变。

4.融合肾患者泌尿系其他畸形的发生率也较高，要仔细查找。

【注意事项】

1.检查重点为肾脏的形态及其相互关系；输尿管开口位置。

2.超声诊断融合肾必须具有以下三种征象

（1）双肾实质是否在同一侧和在中线附近。

（2）有各自独立、互相分离的集合系统回声和两条输尿管。

（3）无第三个肾脏存在。

3.上腹部正中纵断沿主动脉扫查可见马蹄形肾的峡部。

五、重复肾

本病较常见，也称双集合系统或重复肾。

【检查内容】

1.超声检查应确认是否有两个集合系统，是否合并积水和结石。

2.有条件时应检查肾血管。彩色多普勒可能显示处两队肾动静脉。

3.超声诊断的主要依据是一侧肾内存在两个互相独立的肾窦强回声；此外可合并肾盏扩张和输尿管积水征象。

【注意事项】

1.若彩色多普勒能显示一侧肾有两个肾门的动静脉，即可作出诊断。若临床有难治性反复性尿路感染，滴淋性尿失禁，诊断更为可靠。本病与同侧融合肾的区别为对侧有肾脏。

2.超声诊断重复畸形技术要求过高，难度亦大，其准确性不及X线尿路造影诊断的准确。

六、多囊肾

【检查内容】

1.超声检查应重点观察肾外形并测量双肾的长径、宽径、横径。

2.观察双肾内囊肿（无回声区）的多少及其分布。囊肿之间一般无正常肾组织。

3.囊肿内回声增多时，提示合并有出血感染，另应检查肝、脾、胰腺是否有囊肿。

【注意事项】

1.婴儿多囊肾超声检查常不能发现囊肿，仅表现为体积增大，肾实质回声增强，皮髓质结构不清。若有条件，采用彩色多普勒超声诊断仪充分放大观察，可见肾实质内多数扩张的不规则小冠状结构。

2.成人多囊肾可能合并肾积水，但积水与囊腔常难鉴别。

3.本病应与肾多囊性发育异常（见于婴幼儿，单侧居多）、多发性肾囊肿，巨大肾积水鉴别。

七、肾积水

【检查内容】

1.轻度肾积水（I度），肾外形和肾实质无变化。肾窦部出现窄带状和扁卵圆形无回声区，宽度>1～1.5cm；冠状扫查可见肾盂轮廓较正常更加饱满，肾盏包括肾小盏有轻度扩张，肾锥体顶端穹窿变浅。

2.中度肾积水（II度），冠状扫查显示肾窦区典型的手套状或烟斗状无回声区。提示，肾盂肾盏皆有显著扩张；肾小盏的终末端和肾锥体顶端和轮廓变平；肾体积轻度增大，但超声测量变化不够显著。

3.重度肾积水（III度），肾窦区强回声被显著扩张囊状无回声区梭代替，其周边呈花边状或椭圆形，有的切面呈多房囊装似调色碟。肾实质明显受压，不同程度变薄。肾体积明显增大，可伴有肾外形异常。

【注意事项】

1.轻度肾积水的超声诊断必须慎重，需与正常肾外肾盂鉴别。

2.单侧肾积水的梗阻部位必然在上尿路。双侧肾积水的梗阻部位可在上尿路，也可在下尿路。包括前裂腺。但是，肾积水和梗阻的病因诊断需要结合其他影像学检查。

3.超声不能根据肾实质变薄确定肾功能的有无。

4.有条件时，急性梗阻病例应检查肾内动脉阻力指数（RI）。患侧输尿管口尿流信号是否减弱或消失。

八、肾创伤

肾创伤的分类较多，按创伤所致的病理改变大致分为肾实质损伤（包括挫伤、裂伤、粉碎伤）、肾盂损伤、肾蒂伤三型。

【检查内容】

1.主要检查肾脏大小、形态，肾包膜、肾实质、肾盂回声，肾周围回声，尽可能确定损伤类型、腹腔有无积血（尿）并约略估计多少。此外，尽可能检查膀胱，注意是否充盈，有无积血。有条件时，检查肾血管情况。

2.声像图诊断肾损伤的直接征象是实质、肾窦或肾蒂血管回声异常。间接征象是肾周血肿或肾盂与膀胱内血凝块回声。伴有血尿者，诊断更为可靠。

【注意事项】

1.应常规探测对侧肾脏有无损伤。

2.声像图正常者不能排除轻度肾损伤，在有血尿的情况下尤其如此。注意膀胱内有无凝血块和异常回声，可间接提示肾损伤。

3.注意是否合并其他内脏损伤，如肝、脾破裂和腹腔积血。

九、肾动脉狭窄

二维超声术检查很难显示狭窄的肾动脉及其内径。本病检查主要依靠超声多普勒检查。

【检查内容】

1.肾脏体积。

2.肾动脉的起始部位、肾门部、段动脉、弓状动脉、叶间动脉的峰值血流速度、RI、加速时间。

3.腹主动脉（肾动脉水平）峰值血流速度。

4.彩色多普勒经上腹部探测主肾动脉血流，并在流速最高处采样检测流速。

5.根据腹主动脉、肾动脉多普勒参数，对狭窄程度作出大致评估（是否存在>50%的狭窄）。

【注意事项】

1.超声检查无异常表现不能排除轻度肾动脉狭窄。

2.肾动脉狭窄的评估应使用彩色多普勒超声诊断仪进行检查。

3.确诊需X线肾动脉造影。

十、肾实质肿瘤

【检查内容】

1.肾脏的外形、大小、活动度。

2.肿瘤的部位、大小、边界、内部回声，有无包膜及后方回声。

3.病变部位肾包膜和肾脂肪囊是否完整；病变与周围组织的关系。可疑恶性肿瘤者，常规检查肾门淋巴结，肾静脉和下腔静脉内有无血栓。

4.多个占位病变（如错构瘤）置需对主要的加以描述，不必一一测量大小和定位。

5.有条件时，行彩色多普勒和（或）频谱多普勒检查。

【注意事项】

1.超声检查肾实质肿瘤主要包括肾细胞癌、肾错构瘤。

2.肾柱肥大、肾叶畸形和肾叶代偿性肥大容易被误诊为肾细胞癌。

3.肾细胞癌在瘤体较小时可表现为高回声，与肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）较难鉴别。

4.少数肾细胞癌可呈部典型的囊性图像，容易误诊。故对于一个不典型肾囊肿性病变或明显复杂肾囊肿患者，必须再行CT或MRI等检查并且追踪其变化，以免轻易给出良性囊肿的结论而延误治疗机会。

十一、肾盂肿瘤

【检查内容】

1.超声检查的肾盂肿瘤主要是肾盂癌。肾盂癌分为乳头状和非乳头状两类。以前者最常见，有蒂，似乳头状，高分化，常向输尿管和膀胱转移。后者呈结节状或扁平浸润性生长，基底宽，粘膜局部增厚，分化低，常转移到肾门部淋巴结。

2.超声检查重点是肾盂或肾盏壁是否增厚僵直，肾门淋巴结有无肿大，输尿管出口及膀胱三角区有无转移肿瘤。

【注意事项】

1.有肉眼血尿的病人，要注意与肾盂内血块鉴别。待血尿停止后再复查超声。

2.肾盂小肿瘤或早中期非乳头状肿瘤很难被常规超声检查发现。

3.肾窦脂肪组织、坏死脱落的肾乳头、真菌团可能被误认为肿瘤，应注意鉴别。

4.超声检查肾实质性和肾盂肿瘤的价值有其局限性。超声检查肾肿瘤有阳性发现者对诊断有重要价值。但是检查阴性者并不能排除肿瘤，因为超声很难显示<2cm的肾细胞癌或浸润生长的集合系统肿瘤。对于部分实质性肿瘤，超声检查难以确定其性质，超声导向下穿刺活检似明确诊断的重要途径。

十二、肾结石

肾结石病主要发生于集合系统内，而发生于肾实质内的结石称肾钙质沉着。

【检查内容】

1.重点观察结石（团块状强回声）的部位、大小、形态、有无声影、大致数目，是否合并肾盏、肾积水和积水的程度。

2.对于较大的结石，要观察其透声性，因为尿酸结石和胱胺酸结石的透声性较好。

【注意事项】

1.较小肾结石可能仅显示点状强回声而无声影。此类结石多积聚于肾小盏的后部，若不伴有积水，容易被肾窦回声掩盖。

2.应注意于肾内钙化灶、肾动脉钙化、肾乳头坏死钙化等鉴别。肾产气菌感染引起的肾内气团，也可能被诊断为肾结石。

3.超声检查肾结石的价值有其局限性。超声对肾结石的诊断敏感性较高，但常规超射过那检查在判断结石空间位置不够精确。对数目很多且较大的结石和鹿角状结石，超声常不能显示整体。

十三、移植肾

【检查内容】

1.检查肾脏大小、内部结构、实质厚度和回声高低、锥体有无肿胀和回声异常。实质于肾窦分界是否清晰；肾盂和输尿管有无积水；肾周围有无积液。

2.常规使用彩色多普勒和脉冲多普勒检查肾血管，包括肾动脉和肾静脉的吻合口有无狭窄、肾静脉内有无血栓。

3.必要时，分别测量肾动脉、段动脉、弓状动脉、叶间动脉的血流速度、阻力指数、加速时间。肾内有无异常血流信号。

【注意事项】

1.检查重点酸发现有无移植肾的并发症，如肾积水、肾周积液（积脓、血肿）、肾排斥和肾血管异常。

2.吻合口附近的移植血管常明显弯曲，容易被误认为狭窄。在术后早期，因为有伤口、软组织水肿、肠管气体和移植肾周围软组织内夹杂的气体干扰，吻合口不有时难以显示。

3.移植早期轻度肾盂扩张不能直接说明存在尿路梗阻。

4.超声检查对急性排异的判断，必须结合临床症状和实验室检查结果，不易单独使用。