第十四章 产科（4）

第四节 异常中、晚期妊娠

一、先天性胎儿畸形

妊娠期胎儿各个脏器及胎盘的疾患随着胎儿的发育成长，其隐蔽的畸形或异常逐渐显露。一些胎儿畸形表现仅能在特定孕周内，形态变化较明显者可经超声检出。受仪器性质所限，有些胎儿畸形即使仔细观察也无法显示。

【适应症】

1.产科医生提出的重点器官检查。

2.临床诊断羊水过多或过少者。

3.甲胎白蛋白升高者。

4.有胎儿先天畸形生产史或有家族畸形生产史者。

5.有过风疹或病毒感染者。

【检查方法】

同本章第三节“正常中、晚期妊娠”。

【检查内容】

妊娠中晚期胎儿重点器官检查应在有条件的医院，由有经验的超声医师完成。

1.对产科医生要求检查的胎儿重点器官进行仔细检查。

2.以下为各种常见胎儿畸形超声图象的特点：

（1）无脑儿

①无颅骨光环。

②胎儿头端可见一“瘤结”状物，其上方可见到眼眶及鼻骨。

③常伴有颈胸段脊柱裂。

④羊水过多。

（2）胎儿侧脑室积水

①请度侧脑室积水，胎头双顶径与孕周相符、侧脑室内径请度扩大、脑室率轻度增大（＞0.5）。

②重度侧脑室积水，胎头双顶径及头围明显大于孕周，侧脑室内液体明显增多，脑中线漂浮于脑脊液中，脑室率明显＞0.5。

（3）脊柱裂：可见脊柱两条强回声光带出现异常，纵切面见外带中断，脊柱波浪形，脊柱某处出现包块，脊柱尾部分叉等等。横切面见病变处呈“U”字形。

（4）十二指肠闭锁：可在胎儿腹部横切面见“双泡征”，较大者为胃泡，较小者为十二指肠闭锁近段扩张部，某个切面可贯通。

（5）小肠梗阻：可见腹围扩大，胎腹腔内多个充液肠环，蠕动亢进。

（6）肛门闭锁：胎儿下腹部见一双叶形囊肿，并可延至结肠扩张。

（7）多囊肾：其特点是一侧或两侧肾增大，出现多个小囊。小囊为圆形，互不贯通。肾积水的特点是肾盂肾盏扩张，互相贯通。

（8）胎儿胸腹水

①胸腔积水，胸壁与心肺间围绕液体，肺被压缩，紧靠在胎心两侧。

②腹水可见腹壁与内脏间围绕液体。

（9）胎儿水囊样淋巴管瘤可见胎儿颈部或躯体出现囊肿，囊中有隔，全身可出现水肿。

（10）其他

①严重软骨发育不全表现为头大、窄胸、腹膨隆、短肢、羊水多。

②联体双胎。联胸腹横切面：胸横径增宽，中央见一较大心脏，两端各见脊柱横断面。腹横径增宽，两端各见一脊柱横断面。

二、死胎

超声诊断胎儿宫内死亡，优于其他诊断方法，妊娠早、中、晚期胎儿死亡均可做出诊断。

【适应症】

1.闭经后有阴道流血，下腹痛。

2.妊娠反应逐渐减弱或停止，子宫不增大，尿妊娠试验转为阴性。

3.胎动停止，听不清胎心音，子宫不增大反而缩小。

4.胎动停止4～8周以上。

【检查方法】

1.同本章第一节“正常早期妊娠”。

2.妊娠早期检查可适当充盈膀胱，中晚期不需充盈膀胱。

【检查内容】

1.早期妊娠胚芽死亡，观察胎囊形态，位置有无下移，宫口开大与否。最主要观察胎儿有无胎动及胎心搏动。有条件者可采用彩超观察有无胎心搏动的血流信号。

2.晚期死胎

（1）胎儿即刻死亡

①胎儿形体上无改变。

②胎动与胎心搏动消失。

③宫腔内有“寂静”的感觉，毫无动感。

（2）胎儿已死亡一段时间

①无胎动，无胎心搏动。

②子宫各径线小于孕周。

③胎头颅骨重叠，张力减小，颅内脑组织浸软，模糊不清。

④胎儿脊柱及肋骨变形。

⑤头皮水肿脱离颅骨。

⑥胎体内气体征：死后12h产生氮气，呈云雾状白色回声。

⑦胎盘肿胀、增厚、缩小。

⑧羊水吸收，羊水量下降。

【注意事项】

1.早期妊娠时胎芽有时出现较晚，可观察1～2周，切勿过早作出停育的诊断。

2.二维超声检查孕早期胎芽心管搏动时须仔细观察，如不能确认，可观察1～2周。

三、胎儿宫内生长迟缓

胎儿体重低于相应孕周正常胎儿体重的第十个百分数，即为胎儿宫内生长迟缓（IUGR），其发生率约为正常妊娠的5%。

【适应症】

1.临床发现宫底高度低于孕龄高度。

2.临床估计胎儿相应孕周小。

【检查方法】

同本章第一节“正常早期妊娠”。

【检查内容】

1.超声检查是胎儿宫内生长迟缓（IUCG）首选、最有效的方法，是利用多参数生物学测量来估算胎儿发育情况及体重。一般情况下需测量BPD和FL。有条件的单位可采用BPD、HC、AC、FL四个参数联合测量，其准确率较高。

2.体重的估算，在有条件的医院可测量以上四个参数，输入计算机则可换算出胎儿体重。

3.无条件的医院测量BPD和FL估算其体重。

【注意事项】

本病胎儿死亡率为正常胎儿的4～8倍，早期发现、早期治疗、可减少本病的死亡率。

四、前置胎盘

前置胎盘是晚期妊娠出血的常见原因之一。

【适应症】

1.妊娠中、晚期无痛性阴道出血。

2.曾有流产、引产病史、子宫手术病史、多胎病史及子宫炎症者。

【检查方法】

1.孕妇平卧位，膀胱适当充盈后，行耻骨联合上正中纵切，配合应用斜切及横切。

2.后壁前置胎盘显示不清时，可将孕妇臀部垫高或检查者用手轻轻将胎先露上推（即向母体头侧上推），暴露子宫后壁胎盘，以便观察。

【检查内容】

1.主要观察胎盘下缘与子宫内口的关系。胎盘完全遮盖子宫内口为中央性前置胎盘。胎盘位于子宫下段，胎盘下缘接近子宫内口为低置胎盘。

2.后壁前置胎盘因胎头遮挡常显示不清，可采用下述方法协助诊断。将孕妇臀部垫高或检查者用手将胎先露上推，则后壁胎盘的绒毛板、胎头颅骨光环及膀胱壁三者构成的Crucial三角，三角区内为羊水暗区。

【注意事项】

1.前置胎盘为晚期妊娠并发症，中期妊娠时不宜作诊断。因中期妊娠胎盘所战局的面积较大，而子宫下段又未能完全形成，容易造成胎盘低置假象。随着孕周增加，子宫下段逐渐拉长，胎盘逐渐“上移”，为“胎盘迁移”。妊娠中期发现胎盘位置低或胎盘边缘在子宫内口处，若无阴道出血，不需诊断与处理。若有出血则应严密观察和随访，直到妊娠28周后，才能作出前置胎盘诊断。

2.膀胱充盈适当者，过度充盈易造成假象。

3.探头应首先进行耻骨联合上纵切，然后配合斜切、横切。

五、胎盘早期剥离

胎盘早期剥离为妊娠中、晚期出血原因之一。超声检查需密切结合临床，才能提出诊断。

【适应症】

1.妊娠20周后至胎儿娩出前，凡阴道出血、腹痛、贫血、胎心异常或消失者。

2.常规中、晚期妊娠超声检查。

【检查方法】

在下腹部进行纵切、斜切、横切，仔细观察宫内胎儿全貌，重点观察胎心、胎动状况，胎盘形态，范围，厚度及胎盘内、胎盘后有无异常，羊水是否清亮。

【检查内容】

1.观察胎盘及子宫肌壁间是否出现不规则无回声或低回声等异常回声，若局部增厚，形态不规则，失去正常胎盘结构，则可考虑胎盘早期剥离。其异常回声大小与剥离程度有关。若大部或全部剥离，则胎盘增厚明显，严重者可波及整个胎盘内。

2.若仅有胎盘内出血应观察胎盘是否局部增厚、增大，胎盘内是否出现不规则无回声暗区或低回声区，探不到正常胎盘光点及血流，而且绒毛板向腔内隆起。

3.观察羊水暗区内是否有光点、光团浮动，有无胎心不规律，确定是否存在胎儿宫内窒息情况。还需注意是否伴有胎死宫内征象。

【注意事项】

1.胎盘早期剥离病理变化多样，因而声像图复杂，需密切结合临床，进行诊断。

2.正常胎盘与子宫肌壁之间有丰富血窦，用来交换血液，属于正常结构。声像图为均匀一致网状图像，其厚度相同，用彩色多普勒显示为五彩血流，易误认为胎盘早剥。尤其在侧壁胎盘时，需使探头尽可能与腹壁垂直，密切观察图像。

3.正常中、晚期妊娠时胎盘内常有清亮、规则的小无回声区，为正常胎盘内小血窦，属正常范围。

六、脐带绕颈

正常脐带长约30～70cm，超过70cm则为脐带过长，过长的脐带容易缠绕胎儿，最常见的是脐带绕颈，超声检查可作出诊断。

【适应症】

1.正常中、晚期妊娠，特别是足月妊娠临产时，应观察有无脐带绕颈，并观察胎心搏动。

2.如有胎儿宫内窘迫征象者应仔细观察有无脐带绕颈等。

【检查方法】

妊娠中、晚期检查时，用纵切、横切，细致观察脐带回声，特别注意胎儿颈部及头部周围有无脐带回声，如有条件也可用彩色多普勒及频谱多普勒观察。

【检查内容】

1.胎儿颈部可见脐带回声，皮肤出现明显压迹，绕颈1周呈“U”字形，绕颈两周为“W”形，绕颈三周为锯齿形。若用彩色多普勒检查，可见颈部彩条样回声，并可清楚显示缠绕情况。

2.需注意探测胎心率及其是否规律，羊水有无混浊，以便提供胎儿有无宫内窘迫的征象。

【注意事项】

由于超声诊断技术的发展，目前脐带绕颈诊断率越来越高，但是胎儿在羊膜囊内活动，加上脐带本身补偿伸展性很强，不拉紧到一定程度，不会影响胎儿生命，尤其是未到临产时间，没有规律宫缩，不致于影响胎儿。所以，必须观察有无胎儿宫内窘迫征象，必要时可以重复进行超声检查。

七、妊娠合并盆腔肿块

妊娠合并盆腔肿块中，最常见的是妊娠合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤。在妊娠早、中、晚期均可合并。早、中期妊娠所合并肿瘤尚可发现，超声检查可初步作出诊断。在妊娠晚期常因子宫增大肿瘤遮盖而无法显示。妊娠合并恶性肿瘤时，常合并腹水，病情也容易加重。

【适应症】

1.曾有子宫肌瘤、卵巢肿瘤病史者，妊娠后则需注意观察。

2.妊娠合并盆腔肿瘤伴腹水，应考虑恶性肿瘤。

【检查方法】

1.妊娠时对子宫肌壁及双侧附件区、腹腔进行纵切、斜切、横切。

2.早期妊娠需膀胱充盈。

【检查内容】

1.妊娠合并子宫肌瘤较多见，检查时需注意子宫肌壁有无肌瘤结节，浆膜下肌瘤及壁间肌瘤图像与非妊娠期子宫肌瘤图像相同。早、中期妊娠尚可发现肌瘤结节。妊娠时子宫肌瘤常呈充血状态，若用彩色多普勒检查可见肌瘤内血流丰富。

2.妊娠合并卵巢肿瘤时，需观察卵巢肿瘤大小、形态、有无包膜、是否光滑、其内容物性质、是否清亮、有无乳头，若为实质，其内光点是否均匀，有无液化、与周围组织粘连，腹腔内有无无回声暗区等。可用彩色多普勒检测血流及阻力指数。需结合临床，尽可能鉴别非赘生物性囊肿还是赘生物性肿瘤。

3.注意观察胎儿、胎盘及羊水情况。

【注意事项】

1.早期妊娠时，由于受精卵着床部位不同，因而子宫肌壁厚度不同，需追问病史有无肌瘤，以资鉴别。

2.晚期妊娠子宫增大，常不易探到肌壁肌瘤及卵巢肿瘤。