第四章 胸膜、肺和纵隔（2）

第二节 胸膜腔

一、胸腔积液

见于胸膜渗出或继发于肺、纵隔或全身性疾病，肿瘤转移，及创伤所致的血胸。少量积液位于肋膈角或肺下，多量则压迫肺组织。纤维素性、出血性或化脓性渗出，可导致胸膜增厚、粘连，进而形成局灶性（包裹性）积液，亦可在积液中形成分隔。

【检查内容】

1.由腋中线，肋膈窦的最低位开始扫查，发现胸腔液性无回声区后，依次检查各肋间找到积液的边缘部位。确定积液的范围和无回声区的最大径。

2.如果可能，患者取坐位或立位，在背部肩胛线和腋中线之间做矢状切面扫查，在中胸部位水平横切扫查。

3.液性区内有无漂浮的点状、条索状回声及蜂窝状回声，有无分隔或异常肿块。

4.大量积液时肺实变——肺组织受压的程度。

5.转动体位观察液体有无移动，确定其为游离性或包裹性。

6.大致估计积液的多少。

7.胸腔穿刺引流的超声定位，选择最宽无回声区位置，避开压缩的肺组织，常选用腋后线和肩胛线之间较低位置为穿刺点，患者取坐位或半卧位。

8.引流后用超声观察治疗效果。

【注意事项】

1.超声发现肺下或肋膈角积液较X线、CT更为灵敏，但判断积液的性质和病理意义较为困难。

2.利用体位改变、胸水移动改善超声窗，超声窗较小时采用小凸阵探头扫查更利于检出。

3.胸腔积液穿刺超声定位点的确定，应注明体位、进针深度和角度，防止误伤肝、脾、肾、横膈。液体较少时宜在超声引导下进行。极少量的胸腔积液或叶间积液，超声定位困难者不宜穿刺抽液。

4.脓胸常显示为含液病变区，内有微细的点状或斑片状回声或分隔，或伴有胸膜增厚，声像图不典型者常使超声定性诊断发生困难。

5.癌性胸膜炎的穿刺抽液，穿刺点选择胸膜正常或平整的部位，避开胸膜的隆起或增厚部位。

6.胸水引流每次不超过500～1000ml，患者如有除冷汗、血压下降等表现应立即终止抽液，平卧，必要时注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。

二、胸膜增厚

正常胸膜菲薄，在渗出性胸膜腔积液、血胸或脓胸时可导致胸膜增厚，厚度不一，可达5～10mm，范围大小不等；无胸腔积液时，轻度增厚容易遗漏。

【检查内容】

1.利用左右两侧对称部位比较扫查，观察胸膜有无增厚。胸膜在胸壁与肺强回声之间呈增厚的中等回声或低回声。

2.增厚的胸膜可呈局限性或弥漫性。

3.测量增厚的程度、部位、范围。

4.观察呼吸时与肺有无粘连。

三、胸膜肿瘤

胸膜原发性肿瘤以胸膜间皮瘤为主。胸膜转移性肿瘤常来源于肺癌或乳腺癌等。局限性胸膜间皮瘤可能为良性或恶性，呈孤立的肿瘤突出于胸膜表面。弥漫性性膜间皮瘤广泛性分布于胸膜壁层及脏层。胸膜显著增厚，伴浆液性、血性胸腔积液，肺组织常受压而萎缩。转移性胸膜肿瘤则显示大小不等的结节自胸膜向胸腔内隆起，合并胸水时病灶易于显示。

【检查内容】

1.胸膜有无隆起的实质性类圆形结节团块。

2.良性肿瘤表面一般较平整，恶性肿瘤多不规则。

3.内部回声多较均匀，弱回声多见；较大肿瘤内部回声不均匀，可有液化暗区。

4.恶性间皮瘤多呈广泛胸膜增后，并可达膈上而包裹肺，故需扩大扫查范围。

【注意事项】

1.肺胸超声检查一般应在X线、CT或MRI检查后进行。

2.根据CT或X线胸片提示的病变部位，选择适宜的体位和重点扫查范围。

3.肋间扫查需要重视手法，沿肋间滑行及移动探头多方向扫查，宜充分利用呼气、吸气状态观察，有助于病变显示。

4.肋间间隙较窄影响小病的检出，要充分利用体位如展开手臂、双手抱头等。使肋间间隙增宽可改善小病灶的显示。

5.胸膜与肺外周肿瘤的鉴别诊断主要依靠有趣呼吸移动性。显著浸润时鉴别诊断有困难。